Incohérence entre l'art. R162-54-10 et l'art. 38 (Arrêté du 20 août 2018)

En cas de violation particulièrement grave des engagements conventionnels d'un professionnel de santé, d'un centre de santé, d'une entreprise de transport, d'un distributeur de produits ou d'un prestataire de services associés à leur usage adhérant à l'une des conventions ou accords nationaux mentionnés aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 165-5, L. 322-5 et L. 322-5-2 notamment dans les cas de nature à justifier, en présence d'un préjudice financier pour l'assurance maladie, le dépôt d'une plainte pénale en application du quatrième alinéa de l'article L. 114-9, le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle exerce l'intéressé, alerté le cas échéant par le directeur de tout autre organisme d'assurance maladie concerné, peut décider de suspendre les effets de la convention à son égard pour une durée qui ne peut excéder trois mois. Lorsqu'il entend faire usage de ces pouvoirs, le directeur de la caisse communique à la personne mentionnée au premier alinéa, par tout moyen donnant date certaine à sa réception, un courrier indiquant les faits reprochés, la mesure de suspension envisagée et sa durée. Il transmet ces éléments au directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie. Le directeur de la caisse engage parallèlement la procédure de déconventionnement prévue au premier alinéa de l'article L. 162-15-1 et au premier alinéa de l'article L. 162-32-3 dans les conditions prévues par les dispositions conventionnelles. Le professionnel de santé ou le représentant de la personne morale concernée dispose d'un délai de huit jours à compter de la date de notification du courrier mentionné au deuxième alinéa pour demander à être entendu, assisté le cas échéant de la personne de son choix, dans un délai qui ne saurait excéder quinze jours à compter de la même date. Il peut également, dans ce délai de quinze jours, présenter des observations écrites. A compter de la date de réception des observations écrites ou du lendemain de l'audition des personnes mentionnées à l'alinéa précédent, ou, en l'absence de réponse, à l'issue du délai de quinze jours mentionné à l'alinéa précédent, le directeur de la caisse peut dans un délai de quinze jours : 1° Soit décider d'abandonner la procédure, sans préjudice de la poursuite, le cas échéant, de la procédure de déconventionnement prévue au premier alinéa de l'article L. 162-15-1. Dans ce cas, il en informe l'intéres…

Non-respect des dispositions conventionnelles Le respect des engagements conventionnels des parties est un des éléments essentiels de l'équilibre conventionnel. Ainsi, les partenaires conventionnels sont convenus de définir dans le présent titre les situations au cours desquelles un professionnel, qui, dans son exercice, ne respecte pas ses engagements, est susceptible de faire l'objet d'un examen de sa situation par les instances paritaires. Soucieux de préserver les droits des parties, et notamment ceux de la défense, et de moduler les sanctions en fonction de la gravité des faits constatés, les partenaires se sont accordés pour mettre en place le dispositif défini ci-après. Article 38.1 De l'examen des cas de manquement En cas de non-respect par un chirurgien-dentiste des règles organisant ses rapports avec l'assurance maladie et notamment les dispositions conventionnelles, une procédure conventionnelle d'examen des manquements conventionnels ou réglementaires est engagée par les parties conventionnelles sur initiative d'une caisse. Le non-respect des dispositions conventionnelles peut notamment porter sur : -l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables en dehors des cas autorisés ; -non-utilisation ou mauvaise utilisation, de façon répétée, des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et leur prise en charge par l'assurance maladie ; -non inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ; -l'utilisation abusive du DE ; -la facturation d'actes non réalisés ; -le manquement à l'obligation de fournir un devis préalable conforme à l'annexe 14 de la présente convention lorsqu'il est obligatoire ; -le non-respect de manière répétée de l'obligation de télétransmission à l'assurance maladie, posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations ; -le non-respect de façon répétée des honoraires limites de facturation définis par la présente convention ; -le non-respect de façon répétée de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ; -le non-respect de façon répétée du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires perçus ; -le non-respect de façon répétée des dispositions conventionnelles arrêtées en matière de prévention bucco-dentaire. La caisse d'assurance maladie peut être saisie par un organisme complémentaire d'assurance maladie lorsqu'il c…